| 文書の種類 |
使用目的 |
文書内容 |
主治医の対応 |
料金 |
ＦＡＸ送信票
主治医意向確認用
（Word 形式） |
ケアマネジャーがケアプラン作成時等に事前に主治医との連携方法を確認するために使用 |
１．ケアプラン作成への関わり方、サービス担当者会議への参加の有無。
２．ケアプランの確認方法。
３．ケアマネジャーから主治医への連絡方法。 |
該当する箇所に○をつけて返信する |
無料 |
ＦＡＸ送信票
主治医相談用
（Word 形式） |
ケアマネジャーが医師からの診療情報提供を受けたい場合，または問題が発生し，主治医に対して医学的意見や医学的観点からの留意点について情報提供を求める場合 |
１．ケアマネジャーの意見に対して特に問題なし
２．医学的観点からの留意事項等 |
１の場合：送信票で○を付けてそのまま返信
２の場合：送信票の回答欄を使用して回答
または，複雑な情報提供の場合は診療情報提供書（様式１２）を使用してもよい |
＊送信票は無料
＊診療情報提供書（様式１２）は医療保険で２５０円
（1割負担時） |
診療情報提供書
（様式１２）
（Excel形式） |
医師がケアマネジャーに対して詳細な診療情報を提供する場合に使用 |
|
＊医療保険で情報提供料算定（月に１回限り）
＊レセプトに情報提供した介護保険事業者名を記載
＊同時に診察ない場合，診察料算定不可 |
＊医療保険で２５０円（1割負担時）
＊介護保険の居宅療養管理指導料との同時算定不可 |
